Interventions mammaires
Les interventions mammaires regroupent les tumorectomies simples sans ou avec repérage, les quadrantectomies et les mastectomies éventuellement accompagnées d'une reconstruction. Tous ces types d'interventions peuvent être associés à un prélèvement ganglionnaire, soit selon la technique du sentinelle, soit un curage axillaire complet. Dans certaines situations, on peut avoir des curages axillaires isolés.
Tumorectomie simple
La tumorectomie simple consiste en l'exérèse d'un nodule palpé ou non ou exemple d'une image radiologique qui peut être une image spiculée étoilée, un foyer de microcalcifications, une désorganisation architecturale.
Les tumorectomies simples pour nodule palpé sont des interventions effectuées en hospitalisation de jour. Il en est de même pour les tumorectomies après repérage.
La tumorectomie simple pour lésion bénigne nécessite un avis des anesthésistes pour une hospitalisation de jour. Si le diagnostic a conclu à une lésion bénigne, il doit reposer sur un examen clinique, un bilan radiologique et un diagnostic cytologique ou histologique confirmant la bénignité.
Dans toutes ces situations, le résultat doit viser l'exérèse de la lésion et surtout une conservation au maximum de l'aspect esthétique.
Dans notre institution, ces interventions ne sont pas effectuées sous anesthésie locale mais bien sous une anesthésie "légère" afin de pouvoir effectuer une reconstruction du sein la plus esthétique possible.
La mise en place d'un petit drain (lamelle) est prônée. Dans certaines situations, elle n'est pas utilisée. S'il existe un drain, il peut être enlevé le lendemain soit aux Cliniques St Luc, soit par le médecin traitant.
Durée de l'intervention
1/2 à 1 heure
Soins post-opératoires
Dans les jours qui suivent, il faut désinfecter la plaie une fois par jour.
L'orifice du drain peu continuer à suinter pendant une semaine.
Les boucles du surjet sont ôtées environ une semaine après l'intervention, date à laquelle les résultats sont communiqués.
Il ne faut pas tirer sur le fil du surjet puisqu'il s'agit d'un surjet résorbable.
Effets secondaires et complications
Les complications les plus fréquents sont une douleur à l'endroit de la cicatrice bien calmées par du paracétamol ou des anti-inflammatoires lorsqu'il n'y a pas de contre-indication, un hématome car la chirurgie du sein peut être hémorragique (le sein est en effet fort vascularisé) et une complication infectieuse.
Des antibiotiques, sauf dans différentes situations d'immuno-dépression, sont administrés uniquement en peropératoire.
En cas de rougeur et d'inflammation, le médecin doit être recontacté pour qu'un examen puisse être effectué sur le plan clinique et si nécessaire une échographie; et qu'un traitement adéquat anti-inflammatoire et antibiotique puisse être prescrit.
Tumorectomie après repérage
Lorsqu'il s'agit d'un nodule non palpé, d'une image radiologique ou d'un foyer de microcalcifications, cette image radiologique doit préalablement être repérée, soit sous contrôle échographique, soit sous radiographie.
Le type de réparage dépend de la localisation de la lésion et est discuté préalablement entre le radiologue sénologue et le chirurgien. Ces repérages s'effectuent avec un colorant que l'on appelle le noir de carbone ou la mise en place d'un harpon.
En règle générale, les lésions non palpées sont enlevées lorsqu'il y a un doute au niveau de leur bénignité ou bien lorsque l'on a suffisamment d'arguments pour une lésion maligne, soit confirmée histologiquement, soit suspectée.
Le repérage peut être effectué plusieurs jours avant l'intervention s'il s'agit d'un marquage au noir de carbone. L'injection du noir de carbone se fait sous contrôle échographique ou radiologique. Il n'y a pas d'allergie à ce produit décrite mais le trajet complet du noir de carbone ne peut pas toujours être excisé et donc il persiste un tatouage, soit à l'endroit du point d'entrée s'il ne peut être excisé lors de l'intervention, soit après un certain temps, la cicatrice peut être imprégnée par ce tatouage et devenir noirâtre.
Le noir de carbone peut, en outre, engendrer la formation de petits nodules inflammatoires que l'on appelle des granulomes.
La mise en place d'un harpon se fait sous contrôle radiologique. Il s'agit de la mise en place d'un guide métallique. Ce repérage doit avoir lieu soit la veille, soit le jour de l'intervention.
En cas d'exérèse d'une lésion non palpable, il y a, en peropératoire, un contrôle échographique ou radiologique de la lésion pour s'assurer de l'exérèse complète de l'image radiologique.
Dans ces situations, en règle générale, des prélèvements à distance qualifiés de recoupes sont réalisés et bénéficient, eux aussi, d'un contrôle radiographique.
L'incision essaye d'être la plus esthétique possible mais doit, dans certaines circonstances, également (suspicion de lésion maligne ou confirmation de lésion maligne) répondre à des exigences carcinologiques.
En règle générale, il n'y a pas de nécessité d'exciser de la peau et l'incision ne doit pas nécessairement être faite en regard de la lésion, surtout s'il s'agit d'une lésion profonde.
Les objectifs principaux sont de concilier exigences esthétiques et carcinologiques.
S'il s'agit d'une tumorectomie simple, le drainage est identique avec mise en place d'une lamelle.
La patiente peut aussi, en fonction du lieu où elle réside, de son âge et de son état de santé général, quitter l'hôpital le jour de l'intervention (chirurgie de jour) ou bien une nuit après l'intervention chirurgicale.
Durée du repérage:
15 à 30 minutes.
Durée de l'intervention + de l'imagerie peropératoire:
45 à 60 minutes.
Effets secondaires et complications
Les complications les plus fréquentes sont une douleur à l'endroit de la cicatrice bien calmée par du paracétamol ou des anti-inflammatoires lorsqu'il n'y a pas de contre-indication, un hématome car la chirurgie du sein peut être hémorragique (le sein est en effet fort vascularisé) et une complication infectieuse.
Des antibiotiques, sauf dans différentes situations d'immuno-dépression, sont administrés uniquement en peropératoire.
En cas de rougeur et d'inflammation, le médecin doit être recontacté pour qu'un examen puisse être effectué sur le plan clinique et si nécessaire une échographie; et qu'un traitement adéquat anti-inflammatoire et antibiotique puisse être prescrit.
Quadrantectomie
Les quadrantectomies sont des interventions chirurgicales où un quadrant est enlevé. Il s'agit en fait de tumorectomies élargies. On les réserve à des lésions cancéreuses franches ou précancéreuses, en règle générale, palpables ou bien à des foyers de microcalcifications plus étendus.
Elles s'accompagnent de prélèvements à distance que l'on appelle recoupes.
Les incisions sont esthétiques mais avec conciliation des exigences carcinologiques et dans un certains nombre de cas, un petit lambeau de peau doit être ôté si la tumeur maligne est trop proche ou bien engendre une rétraction cutanée.
Durée de l'intervention
+/- 45 minutes.
Effets secondaires et complications
Les complications des quadrantectomies sont les mêmes que celles des tumorectomies à savoir une douleur sur le site, un risque hémorragique (hématome) et des complications infectieuses.
La suture utilisée est la même que pour les tumorectomies, résorbable en profondeur et surjet de monocryl à la peau. Plus la lésion enlevée est grande, plus il doit y avoir une reconstruction du tissu glandulaire pour éviter au maximum les déformations du sein.
Ces reconstructions de tissu glandulaire entraînent en général une induration de la région cicatricielle qui met 2 à 3 mois avant de disparaître.
Mastectomie
La mastectomie est réservée bien sûr aux affections néoplasiques ou précancéreuse (mastectomie prophylactique chez les patientes à haut risque).
La réalisation d'une mastectomie pour lésion abcédante récidivante est excessivement rare.
Elle tente d'être la plus esthétique possible, à savoir une incision, en règle générale, horizontale, d'assez petite taille, sauf si les considérations carcinologiques imposent une cicatrice plus grande. Dans de nombreuses situations, en fonction du volume de la tumeur, une chimiothérapie néoadjuvante préparera le terrain et permettra de limiter les exérèses de tissu cutané.
Dans de nombreuses situations, on tente d'épargner un maximum de peau. Ce sont les techniques qualifiées de "skin sparing mastectomy".
Lorsqu'un curage ganglionnaire est associé, il se fait dans la majorité des cas par la même incision.
Durée de l'intervention
45 à 60 minutes.
Fréquence de l'intervention:
350 interventions pour cancer du sein (60 à 65 % de traitement conservateur; 35 à 40 % de mastectomie).
Effets secondaires et complications
Après mastectomie, s'il y a un prélèvement ganglionnaire, deux drains sont mis en place. S'il s'agit d'une mastectomie simple, un seul drain type Silastic est ôté en fonction des sécrétions (écoulement de lymphe). Celles-ci varient d'une patiente à l'autre et sont, par exemple plus importantes chez les patientes obèses et après traitement cytostatique ou dans un contexte de maladie inflammatoire préalablement traitée par un traitement cytostatique.
L'exérèse du pectoral (mastectomie selon Halsted) n'est réalisée que dans un très petit nombre de cas (sarcome, envahissement initial du muscle). Elle engendre une lymphorrhée plus importante et un sacrifice esthétique nettement plus important.
Les complications des mastectomies sont essentiellement la persistance d'une lymphorrhée avec une collection sous-cicatricielle qualifiée de lymphocèle. Celle-ci est simplement ponctionnée en consultation. La ponction est indolore. Les ponctions peuvent être itératives et ne doivent pas être effectuées trop souvent pour ne pas activer la production de lymphe mais doivent être réalisées à intervalles réguliers afin de soulager la patiente.
Les autres complications sont l'hématome et les complications infectieuses. Celles-ci sont, en général, traitées par antibiothérapie.
Les complications de type hématome peuvent être soit ponctionnées dans un petit nombre de cas lorsque l'hématome est important (par exemple les patientes sous traitement anticoagulant), soit drainées par réincision au niveau de la cicatrice, vidange de l'hématome et suture à nouveau par un surjet.
Les patientes recevant des traitement anticoagulants type Sintron ou anti-agrégants plaquettaires type Plavix sont évidemment plus à risque de développer des hématomes.
L'indication principale de la mastectomie est une tumeur de taille volumineuse.
Pour rappel, la chimiothérapie peut être effectuée pour diminuer la taille de la tumeur.
Le critère principal qui intervient est la taille de la tumeur par rapport à la taille du sein.
Les lésions multifocales multicentiques (plusieurs foyers dans des quadrants différents ou deux foyers dans le même quadrant) peuvent, si la taille du sein l'autorise, être traitées par un traitement conservateur.
Les autres indications de la mastectomie sont : récidives après traitement conservateur: les lésions in situ diffuses, le souhait de la patiente dans certaines situations (probabilité ou confirmation d'une lésion génétique), les antécédents de lymphangite carcinomateuses même si la réponse au traitement cytotastique est complète.
