Angioplastie carotidienne

1. Qui est concerné ?

L'angioplastie carotidienne concerne les patients victimes d'une attaque cérébrale (accident ischémique cérébral) ou oculaire, c'est à dire d'un défaut d'apport sanguin au cerveau ou à l'oeil. Cet accident est dû à un rétrécissement (par une plaque d'athérosclérose) d'une des artères irriguant le cerveau (l'artère carotide interne). En l'absence de traitement, il existe un risque de récidive qui peut laisser des séquelles importantes (paralysie, perte d'une partie de la vision, difficultés pour parler ...). Il est admis qu'un tel rétrécissement de la carotide doit être traité.

2. Traitement actuellement recommandé

Le traitement actuellement recommandé comporte l'association d'un médicament de type aspirine visant à fluidifier le sang et à éviter la formation de caillots, et d'une opération chirurgicale (appelée endartériectomie carotidienne) visant à enlever la plaque d'athérosclérose provoquant le rétrécissement artériel. Ce traitement chirurgical, réalisé sous anesthésie générale ou loco-régionale, diminue de façon importante le risque de récidive à moyen terme d'une attaque cérébrale, mais il comporte un risque immédiat de complications opératoires (paralysie, infarctus du myocarde ou décès), qui est en moyenne de 5% pour les patients symptomatiques et 3% pour les patients asymptomatiques. Cependant, le bénéfice de la chirurgie est supérieur à ses risques de complications. Cet acte est entièrement remboursé par l'INAMI.

3. Traitement nouveau: l'angioplastie carotidienne

Une autre technique est actuellement proposée pour traiter le rétrécissement de l'artère carotide interne: c'est l'angioplastie (appelée aussi dilatation endoluminale). Il s'agit d'une réparation par l'intérieur de l'artère, sans opération chirurgicale; cette technique évite donc certaines complications de la chirurgie. L'angioplastie est couramment utilisée pour traiter les rétrécissements des artères du coeur ou des jambes. Cette technique est aussi utilisée pour traiter des lésions des artères carotides non accessibles à la chirurgie, les sténoses chez les patients présentant un état cervical défavorable (re-sténose postopératoire ou sténose post-radiothérapie, antécédents de chirurgie cervicale, patient obèse, …). Une autre indication sont les sténoses carotidiennes symptomatiques chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Certaines sténoses asymptomatiques peuvent éventuellement faire l'objet d'une angioplastie carotidienne (par exemple une sténose carotidienne serrée associée à une occlusion de la carotide opposée).

4. Déroulement de l'angioplastie

Après une anesthésie locale au pli de l'aine (ou éventuellement après anesthésie générale), l'artère fémorale est ponctionnée. Une valve de protection est introduite (environ 2.5 mm de diamètre) permettant ainsi de réaliser par cet abord artériel le diagnostc précis de la lésion carotidienne (bilan par angiographie numérisée) et son traitement par voie endovasculaire c.à.d. par l'intérieur des vaisseaux . Après injection d'un anticoagulant (héparine), le rétrécissement de l'artère carotidienne est franchi dans un premier temps pour la mise en place en aval de la lésion d'un dispositif de protection cérébral correspondant à un filtre temporaire ressemblant à une petite épuisette. Ce filtre doit en principe permettre la récupération de fragments de matériel athéromateux ou de caillots qui peuvent se fragmenter lors de la procédure. Ensuite, on procède au déploiement de l'endoprothèse, aussi appelé "stent", qui correspond à un tuteur métallique de forme tubulaire. Cette prothèse sera ensuite redilatée au moyen d'un ou plusieurs ballonnets (ballons d'angioplasties) pour assurer une application correcte à la paroi artérielle et redonner à l'artère un calibre correct, avec si possible disparition ou réduction maximale du rétrécissement. Après contrôle, le filtre est retiré, ainsi que la valve donnant accès à l'artère fémorale. Le saignement au niveau du point de ponction est contrôlé par simple compression manuelle durant 10 minutes au moins, voire l'utilisation d'un système de fermeture percutanée. Un repos prolongé durant 8 heures au moins, généralement jusqu'au lendemain matin est requis pour minimiser les risques de saignement ou autre complication liés à la ponction artérielle.

5. Risques de l'angioplastie

Les risques de cette technique sont de même nature que ceux de la chirurgie (en particulier, risque d'embolie cérébrale lors de la mise en place du matériel). Il existe aussi des complications propres aux techniques d'angioplastie quelle que soit l'artère traitée: allergie à un produit de contraste iodé, hématome ou très rarement obstruction de l'artère au niveau du point de ponction. Un ralentissement du rythme cardiaque ou une baisse de la pression artérielle peuvent être observés, mais peuvent être prévenus ou traités de façon simple. En plus des médicaments habituels (comportant notamment de l'aspirine), vous recevrez un autre traitement fluidifiant du sang (Plavix®) pendant deux mois après la procédure d'angioplastie. Le taux de complications de cette technique est mal connu, car elle est d'introduction récente. Les études préliminaires amènent cependant à penser que le taux de complications de l'angioplastie est comparable à celui de la chirurgie et même plus bas pour les patients à haut risque cardiovasculaire.

6. Coûts liés à la procédure

Actuellement, l'INAMI rembourse l'acte technique de la dilatation, mais pas l'endoprothèse carotidienne (le stent), ni le matériel de protection (le filtre). Le montant exacte varie un peu selon le matériel utilisé (il existe différents types de stent et de filtre), et se situe entre 1000 et 2000 €. Le coût du Plavix (120 € pour la durée de 2 mois) est également à votre charge.Le médecin qui réalisera l'intervention peut vous donner de plus amples renseignements.