Guide de traumatologie pédiatrique
FRACTURE de la diaphyse du TIBIA
 
Epidémiologie:  
    • fracture fréquente
    • surtout les garçons
    • âge moyen de 8 ans
    • fracture isolée du tibia dans 70% des cas

Mécanisme:      

    • par torsion : fracture spiroïde ou oblique (1/3 moyen ou inférieur)
    • en flexion: fracture spiroïde courte ou oblique (1/3 moyen)
    • par choc direct: trait transversal 1 ou 2 os de la jambe
    • par compression: trait complexe

Classification:  

    • d'après le trait :
      • oblique 35%
      • transverse 20%
      • spiroïde 15%
      • comminutives 30%
    • d'après la stabilité après réduction:
      • stable:
        • fracture isolée du tibia (la fibula intacte empêche le raccourcissement)
        • fracture isolée de la fibula
      • instable: fracture complète des 2 os oblique, spiroïde ou comminutive: tendance au raccourcissement et aux troubles rotatoires
Cas particuliers:
    • fracture "en cheveu" (toddler's #): fracture sous périostée chez le nourrisson ou le jeune enfant qui débute la marche: le trait est souvent difficile à voir sur la 1ère radio et mieux visible sur la radio à J10 (R/ cruropédieux ou botte 15J à 3Sem)
    • syndrome de Silverman: 2ème localisation après le fémur. En cas de doute, hospitaliser pour faire un bilan
    • fracture tibiale métaphysaire proximale médiale: avertir les parents qu'il existe un risque de valgus progressif durant la 1ère année qui va s'améliorer souvent spontanément en
    • fracture sur courbure tibiale antérolatérale: évolue toujours vers une pseudarthrose dite congénitale du tibia (50% associée à la neurofibromatose)
    • fracture pathologique: le plus souvent sur un fibrome non ossifiant
    • fracture de fatigue du sportif : souvent la corticale postéro-médiale de la métaphyse proximale du tibia ou de la fibula
 
Traitement:
    • R/ Orthopédique avant tout !!!
      • Non déplacé:  plâtre cruropédieux (CP) avec genou fléchi à 90° si petit enfant et genou fléchi à 30° si enfant plus grand, si possible circulaire fendu
      • Déplacé:  
        • réduction sous AG puis CP
        • possibilité de gypsotomie dans les semaines qui suivent si un déplacement survient
        • passage au Sarmiento dès que possible
    • R/ Chirurgical (rare)
      • réservé aux # ouvertes, aux polytraumas
      • le fixateur externe est préféré à l'ECMES car il est difficile de contrôler les rotations avec un ECMES
      • le clou rigide est possible en fin de croissance: à partir de 13 ans chez la fille et 15 ans chez le garçon


Attention à la façon de confectionner le plâtre !!!

    • toujours bien fléchir le genou pour mieux contrôler les rotations
    • en cas de fracture tibiale isolée (70%) (péroné intact) : seuls le varus et le recurvatum sont à contrôler: il faut appliquer des contraintes en valgus, en flexion sur le segment distal et mettre le pied en rotation externe 
    • en cas de fracture métaphysaire tibiale proximale: ne pas plâtrer en valgus car il existe un risque de valgus progressif dans les mois qui suivent
    • en cas de fracture complète des 2 os: il faut contrôler tous les plans:
      • rotation : il faut que la torsion tibiale externe soit la même que l'autre jambe après la réduction
      • raccourcissement: on peut tolérer 10 mm jusque 8 ans et maximum 5 mm après 8 ans
      • valgus-varus: il vaut mieux avoir un léger varus qu'un valgus. Il est encore possible par gypsotomie de récupérer une meilleure réduction en
Complications:      
    • Syndrome des loges
    • Cals vicieux: « le tibia est impitoyable dans sa capacité à se remodeler »
      • Remodelage sagittal > coronal
      • Remodelage varus > valgus
      • Translation (100% translation acceptable chez le petit, 50% chez l’adolescent)
    • Inégalité de longueur (rarement >2 cm)
    • Synostose tibio-fibulaire (surtout après # ouverte)

Angulations acceptables